Lutecijum-177 PSMA

Indikacija Lu-177 PSMA terapija se preporučuje pacijentima sa metastatskim kastra-rezistentnim karcinomom prostate (mCRPC) kada odobrene standardne opcije lečenja nisu dostupne ili su se pokazale neefikasnim.

Šta je terapija Lutecijumom-177 PSMA? Terapija Lutecijumom-177 PSMA predstavlja novi pristup u lečenju raka poznat kao teranostička medicina. U ovom pristupu, lek specifičan za tumor koristi se za snimanje kako bi se otkrio tumor i metastaze. Zatim se lek specifičan za tumor koristi za isporuku zračenja u ta područja. Na ovaj način se tumorske ćelije uništavaju efikasnije.

Terapija Lutecijumom-177 PSMA jedna je od najčešćih metoda koja se koristi u teranostičkoj medicini. U ovoj metodi koristi se radioaktivna supstanca koja se vezuje za PSMA protein koji se nalazi u ćelijama raka prostate. Ova radioaktivna supstanca se fokusira na tumorske ćelije, emituje zračenje i dovodi do odumiranja ćelija.

Prednosti terapije Lutecijumom-177 PSMA su:

• Visoko se fokusira na tumor, a rizik od oštećenja drugih tkiva je nizak.

• Pruža dugotrajan efekat.

• Može biti efikasna čak i kod karcinoma otpornih na druge terapije.

Mane terapije Lutecijumom-177 PSMA su:

• Može imati neželjena dejstva.

Terapija Lutecijumom-177 PSMA jedna je od najefikasnijih terapija za metastatski rak prostate. Ova terapija može značajno produžiti životni vek i poboljšati kvalitet života pacijenata.

Lu-177 PSMA: Ka ciljanoj terapiji

Kako Lutecijum-177 PSMA leči? Terapija Lutecijumom-177 PSMA je tretman koji se sprovodi korišćenjem radioaktivne supstance koja se vezuje za protein nazvan PSMA, a koji se nalazi u kancerogenim ćelijama prostate. Ova radioaktivna supstanca se fokusira na tumorske ćelije, zrači ih i uzrokuje njihovo odumiranje.

Šta je PSMA? PSMA, poznat i kao glutamat karboksipeptidaza II (GCPII), je vrsta proteina koja se nalazi na ćelijskoj membrani zdravih ćelija prostate. Dok zdrave ćelije prostate prirodno proizvode veoma niske nivoe PSMA, kancerogeni tumori prostate proizvode izuzetno visoke nivoe PSMA. Ovo važi i za metastaze raka prostate u drugim delovima tela.

Kako se primenjuje Lutecijum-177 PSMA? Lutecijum-177 PSMA je terapija koja se primenjuje intravenozno. Tokom tretmana, pacijentu se prvo daje kontrastno sredstvo. Ovo kontrastno sredstvo omogućava bolje snimanje tumorskih ćelija. Zatim se radioaktivna supstanca Lutecijum-177, vezana za molekul nosač nazvan PSMA, daje intravenozno. Ova radioaktivna supstanca se vezuje za PSMA protein, stiže do tumorskih ćelija i emituje zračenje.

Efikasnost terapije Lutecijumom-177 PSMA Terapija Lutecijumom-177 PSMA je efikasna metoda lečenja metastatskog raka prostate. Prema istraživanjima, kod približno polovine pacijenata dolazi do smanjenja nivoa PSA za 50% ili više nakon terapije Lutecijumom-177 PSMA. Pored toga, delimičan odgovor na snimcima primećuje se kod približno jedne trećine pacijenata.

Najčešća neželjena dejstva terapije Lutecijumom-177 PSMA su:

• Infekcija urinarnog trakta

• Suva usta

• Umor

• Glavobolja

• Gubitak apetita

• Dijareja

Ova neželjena dejstva su obično blaga i ne zahtevaju prekid terapije.

Kome se primenjuje terapija Lutecijumom-177 PSMA? Terapija Lutecijumom-177 PSMA primenjuje se kod pacijenata sa metastatskim rakom prostate. Ova terapija se obično preferira kod pacijenata koji ne reaguju na druge terapije ili su otporni na lečenje.

Kako se terapija Lutecijumom-177 PSMA primenjuje u Turskoj? Terapija Lutecijumom-177 PSMA primenjuje se u određenim bolnicama u Turskoj. Da bi primio ovu terapiju, pacijent prvo mora biti pregledan i procenjen kao pogodan kandidat od strane lekara.

Radioaktivni elementi koji se koriste u PSMA obeležavanju

Radioaktivni elementi koji se koriste u PSMA terapiji su supstance koje se vezuju za PSMA ligande, fokusiraju se na tumorske ćelije i emituju zračenje uzrokujući smrt ćelija.

Lutecijum – 177 Lutecijum-177 (Lu-177) je najčešće korišćeni radioaktivni element za PSMA terapiju kod metastatskog raka prostate. Ima poluživot od 6,7 dana i cilja tumorske ćelije niskim beta česticama koje emituje (maksimalna energija 0,5 MeV).

Aktinijum-225 Aktinijum-225 (Ac-225) ima poluživot od 10 dana i još efikasnije cilja tumorske ćelije alfa česticama koje emituje (maksimalna energija 6 MeV). Međutim, Ac-225 je skuplji i manje dostupan radioaktivni element u poređenju sa Lutecijumom-177.

Radiofarmaceutici PSMA ligandi se obeležavaju radioaktivnim elementima kako bi postali radiofarmaceutici. Radiofarmaceutici emituju zračenje nakon što stignu do tumorskih ćelija posle intravenske primene.

Trenutno kliničko znanje zasniva se na dva PSMA-liganda male molekulske težine nazvana Lu-177 PSMA-617 i Lu-177 PSMA I&T. Ova dva radioliganda poseduju uporedive biodistribucijske i dozimetrijske osobine.

Novi koncepti

Istražuju se neki novi koncepti kako bi se dodatno poboljšala ciljana radioligandna terapija metastatskog raka prostate.

Primene za smanjenje vezivanja PSMA u pljuvačnim žlezdama i bubrezima Pljuvačne žlezde i bubrezi su organi koji se u visokoj meri vezuju za PSMA ligande. Ova situacija može izazvati neželjena dejstva u ovim organima.

Istražene su sledeće metode za smanjenje vezivanja PSMA u pljuvačnim žlezdama:

• Proširenje kanala interventnom sialendoskopijom, ispiranje fiziološkim rastvorom, injekcija steroida.

• Intraparenhimska injekcija botulinum toksina.

• Spoljašnje hlađenje pljuvačnih žlezda kesama sa ledom.

Istražene su sledeće metode za smanjenje vezivanja PSMA u bubrezima:

• Upotreba 2-PMPA (selektivni inhibitor glutamat karboksipeptidaze II).

• Upotreba manitola.

Ove metode još nisu testirane na velikim serijama pacijenata.

Studije o povećanju vezivanja PSMA u tumoru putem vezivanja za proteine plazme Povećanje vezivanja farmaceutika za proteine plazme je efikasna strategija koja poboljšava specifično vezivanje leka dok smanjuje stopu klirensa. U svetlu ovih informacija, upotreba PSMA radioliganda sa povećanim vezivanjem za albumin i usporenom kinetikom klirensa predložena je kao obećavajući pristup za poboljšanje tumorskog vezivanja u terapeutske svrhe.

Međutim, paralelno sa ovim pozitivnim efektom na tumorsko vezivanje PSMA, pojava neželjenog povećanog vezivanja PSMA u zdravim organima je problem koji treba rešiti.

Radiohibridni PSMA ligandi (rhPSMA) Da bi se obezbedila tehnološka platforma koja omogućava brzo i efikasno obeležavanje peptidnih i peptidu sličnih radiofarmaceutika, nedavno je razvijena jedinstvena i nova klasa radiofarmaceutika nazvana radiohibridni PSMA ligandi (rhPSMA).

Jedinstvena karakteristika rhPSMA liganda je da sadrže kovalentno vezan fluor i metalni kompleks. U tu svrhu se naizmenično koriste radioaktivni i neradioaktivni izotopi.

(18F)(natLu)rhPSMA se koristi za snimanje pre terapije, dozimetriju i procenu odgovora na terapiju, dok se (19F)(177Lu) rhPSMA koristi u samoj terapiji.

Koliko je pouzdana terapija Lutecijumom-177 PSMA?

Terapija Lutecijumom-177 PSMA je ciljana metoda lečenja koja se koristi kod pacijenata sa metastatskim rakom prostate. Ova terapija se sprovodi korišćenjem radioaktivne supstance koja se vezuje za protein nazvan PSMA. Radioaktivna supstanca se fokusira na tumorske ćelije, emituje zračenje i uzrokuje smrt ćelija.

Bezbednost terapije Lutecijumom-177 PSMA procenjena je u različitim opservacionim studijama. U ovim studijama primećeno je da je terapija generalno bezbedna i da ima prihvatljiv profil neželjenih dejstava.

Uobičajena neželjena dejstva Najčešća neželjena dejstva terapije Lutecijumom-177 PSMA su:

• Suva usta: Suva usta 1. stepena javljaju se kod oko 87% pacijenata.

• Mučnina i povraćanje: Prolazna mučnina 1. ili 2. stepena javlja se kod oko 50% pacijenata, a povraćanje 1. ili 2. stepena kod 20%.

• Umor: Umor 1. ili 2. stepena javlja se kod oko 50% pacijenata.

Druga neželjena dejstva Druga moguća neželjena dejstva terapije Lutecijumom-177 PSMA su:

• Hematološka toksičnost: Hematotoksičnost 3. ili 4. stepena javlja se kod oko 10% pacijenata. Ovo se manifestuje kao smanjenje broja krvnih ćelija.

• Disfunkcija bubrega: Disfunkcija bubrega 3. ili 4. stepena javlja se kod oko 5% pacijenata.

• Disfunkcija pljuvačnih žlezda: Disfunkcija pljuvačnih žlezda 3. ili 4. stepena javlja se kod oko 5% pacijenata.

Ređa neželjena dejstva Ređa neželjena dejstva terapije Lutecijumom-177 PSMA su:

• Neurološka toksičnost: Neurološka toksičnost 3. ili 4. stepena javlja se kod oko 1% pacijenata. Ovo se može manifestovati simptomima kao što su glavobolja, vrtoglavica, napadi i paraliza.

• Disfunkcija jetre: Disfunkcija jetre 3. ili 4. stepena javlja se kod oko 1% pacijenata.

• Upala pankreasa: Pankreatitis se javlja kod oko 1% pacijenata.

Nefrotoksičnost

GN: Granice normale, N: Normalno

Kserostomija (Suva usta)

Hematotoksičnost / Toksičnost koštane srži

GN: Granice normale, N: Normalno *jedinice transfuzije

Interakcija sa drugim medicinskim proizvodima u terapiji Lutecijumom-177 PSMA

Radijaciona bezbednost Različite studije pružaju podatke o izlaganju spoljašnjem zračenju, izlučivanju i efektivnom poluživotu kod pacijenata koji su primili Lu-177 PSMA terapiju. U slučajevima kada se pacijenti otpuštaju najmanje 48 sati nakon primene terapije, maksimalni nivo efektivne doze za članove javnosti po tretmanu je približno 139 ± 53 μSv. Međutim, ovi podaci se ne mogu lako preneti na ambulantne primene terapije. Kod jednodnevnih tretmana gde se pacijenti otpuštaju 6 sati nakon primene, efektivna doza je 202 ± 43 μSv.

Što se tiče osoblja i mera predostrožnosti nakon otpusta, treba preduzeti iste mere koje se preporučuju za PRRT sa Lu-177 kod neuroendokrinih tumora.

Kome se primenjuje terapija Lutecijumom-177 PSMA?

Terapija Lutecijumom-177 PSMA je ciljana metoda lečenja koja se primenjuje kod pacijenata sa metastatskim, kastra-rezistentnim karcinomom prostate (mCRPC). U ovoj terapiji koristi se radioaktivna supstanca koja se vezuje za protein nazvan PSMA. PSMA je visoko izražen u ćelijama raka prostate. Zbog toga se PSMA ligand vezuje za tumorske ćelije, uzrokujući akumulaciju zračenja u tumorskim ćelijama. To dovodi do smrti tumorskih ćelija.

Indikacije za terapiju Lutecijumom-177 PSMA su:

• Kada su iscrpljene druge opcije lečenja: Terapija Lutecijumom-177 PSMA može se koristiti kada su druge opcije lečenja neefikasne ili se više ne mogu primeniti. Ovo može biti zbog pogoršanja opšteg zdravstvenog stanja pacijenta, oštećenja funkcija organa ili napredovanja bolesti uprkos lečenju.

• Kod pacijenata kod kojih standardne alternativne opcije lečenja nisu pogodne: Terapija Lutecijumom-177 PSMA takođe se može koristiti kod nekih pacijenata kod kojih standardne alternativne opcije lečenja nisu odgovarajuće. Na primer, kod pacijenata sa koštanim metastazama, hemioterapija može biti teška za primenu zbog rizika od toksičnosti koštane srži. U tom slučaju, terapija Lutecijumom-177 PSMA može biti poželjnija jer izaziva manju toksičnost koštane srži.

• U slučajevima kada je prikazano dovoljno vezivanje PSMA liganda na Ga-68 PSMA PET/CT snimanju pre terapije: Efikasnost terapije Lutecijumom-177 PSMA zavisi od vezivanja PSMA prikazanog na Ga-68 PSMA PET/CT snimanju pre terapije. Ga-68 PSMA PET/CT snimanje je veoma efikasna metoda za prikazivanje ekspresije PSMA u tumorskim ćelijama. Zbog toga je Ga-68 PSMA PET/CT snimanje pre terapije važno za procenu pogodnosti terapije Lutecijumom-177 PSMA.

Kontraindikacije za terapiju Lutecijumom-177 PSMA su:

• Slučajevi sa očekivanim životnim vekom kraćim od 6 meseci (ECOG skor performansi >2): Terapija Lutecijumom-177 PSMA, kao i druge radionuklidne terapije, ne preporučuje se kod pacijenata sa kratkim očekivanim životnim vekom. To je zbog ograničenog doprinosa terapije efikasnosti i kvalitetu života pacijenta.

• U prisustvu neupravljive opstrukcije urinarnog trakta ili hidronefroze: Terapija Lutecijumom-177 PSMA može povećati izlaganje bubrega zračenju. Zbog toga, u prisustvu neupravljive opstrukcije urinarnog trakta ili hidronefroze, ovo stanje mora biti korigovano pre terapije.

• U slučaju progresivnog pogoršanja funkcija organa: Terapija Lutecijumom-177 PSMA može povećati izlaganje zračenju organa kao što su bubrezi, jetra i koštana srž. Zbog toga, kod pacijenata sa progresivnim pogoršanjem funkcija organa, rizici i koristi terapije moraju biti pažljivo procenjeni.

• Kod depresije koštane srži: Terapija Lutecijumom-177 PSMA može izazvati toksičnost koštane srži. Zbog toga, kod pacijenata sa depresijom koštane srži, rizici i koristi terapije moraju biti pažljivo procenjeni.

Terapija Lutecijumom-177 PSMA nema poznatih interakcija sa drugim medicinskim proizvodima. Međutim, zbog dobro poznatih efekata na supresiju koštane srži, lečenje zračenjem polovine tela (ili ekvivalentno), hemioterapiju ili terapiju radioaktivnim koštanim agensima (Radijum 223) treba prekinuti najmanje 4 nedelje ranije.

Dozimetrija u terapiji Lutecijumom-177 PSMA

Specifične granice tolerancije apsorbovane doze određene za normalne organe u terapiji Lutecijumom-177 PSMA su:

• Za crvenu koštanu srž: 2 Gy

• Za bubrege: 28-40 Gy

• Za pljuvačne žlezde: 35 Gy

Terapija Lutecijumom-177 PSMA spada u nestandardnu kategoriju, posebno kada se primenjuje individualna dozimetrija. Većina nacionalnih propisa sada zahteva uključivanje medicinskog fizičara sa specijalističkom obukom u ovaj proces. U slučajevima kada pacijenti ne mogu da podnesu višestruko serijsko snimanje potrebno za dozimetriju, mogu se preferirati pojednostavljene metodologije. Procene dozimetrije takođe se mogu vršiti nakon ciklusa lečenja kako bi se potvrdila efikasnost budućih primena. Međutim, u narednim ciklusima, doze koje apsorbuje tumor mogu biti niže zbog terapeutskog efekta početnog/početnih ciklusa. Nasuprot tome, fiziološko vezivanje PSMA u normalnim organima nije značajno pogođeno ciklusima lečenja.

Za optimalnu dozimetriju, poželjno je vršiti uzastopno snimanje u nekoliko vremenskih tačaka koristeći kvantitativne trodimenzionalne tehnike kao što je SPECT/CT. Budući da snimanje u kasnoj fazi u velikoj meri određuje doze koje apsorbuju organi ili tumorska tkiva, skeniranje treba obaviti po mogućstvu najmanje 4-7 dana nakon primene. Za potrebe dozimetrije zasnovane na organima, treba odrediti masu svakog organa pacijenta za organe koji ograničavaju dozu.

Minimalni standard treba da bude proračun dozimetrije zasnovan na trodimenzionalnim kvantitativnim tehnikama u jednoj vremenskoj tački snimanja – po mogućstvu najmanje tri dana nakon primene. Za dozimetriju zasnovanu na organima, treba odrediti mase organa svakog pacijenta i navesti efektivne poluživote.

U slučajevima kada se dozimetrija ne vrši, može se napraviti gruba procena koeficijenta apsorbovane doze u bubrezima i pljuvačnim žlezdama pomoću prosečnih vrednosti datih u smernicama. Međutim, ove vrednosti važe samo pri normalnom farmakokinetičkom ponašanju; kada je bubrežna funkcija oštećena, doza koju apsorbuju organi (posebno u crvenoj koštanoj srži u prisustvu koštanih lezija koje eksprimiraju PSMA) može se značajno povećati. Zbog toga ovaj pristup nije dovoljan za predviđanje toksičnosti povezane sa lečenjem kod svakog pacijenta, i preporučuje se pažljivo praćenje radi procene toksičnosti.

Kada je to moguće, treba izvestiti o odvojenoj dozimetriji tumora/normalnih organa prema EANM smernicama.

Procenjeni koeficijenti apsorbovane doze za kritične organe:

• Za bubreg: 0.5±0.2 (Gy/GBq ± SD)

• Za pljuvačne žlezde: 0.8±0.5 (Gy/GBq ± SD)

Priprema pre terapije Lutecijum-177 PSMA-radioligandom

Terapija Lutecijum-177 PSMA-radioligandom je ciljana metoda lečenja koja se primenjuje kod pacijenata sa metastatskim, kastra-rezistentnim karcinomom prostate (mCRPC). Pre ove terapije moraju se izvršiti određene pripreme kako bi se procenila pogodnost pacijenta za lečenje.

Prilikom prvog javljanja na Kliniku za nuklearnu medicinu, pacijent mora doneti sledeće informacije i dokumente:

• Najnovije epikrize (medicinske izveštaje) vezane za rak prostate

• Rezultate patologije

• Krvne analize

• Izveštaje scintigrafije celog tela, CT, MRI i Ga-68 PSMA PET/CT

Krvne analize Krvne analize su važne za procenu opšteg zdravstvenog stanja pacijenta i pogodnosti za terapiju. Ovi testovi mogu uključivati:

• PSA

• Kompletna krvna slika

• Elektroliti u serumu (natrijum, kalijum, fosfat)

• Testovi bubrežne funkcije (urea, kreatinin, alkalna fosfataza)

• Testovi funkcije jetre (albumin, AST, ALT, LDH, bilirubin)

• Testovi funkcije koštane srži (ukupni proteini, 24-časovni klirens kreatinina u urinu)

Izveštaji scintigrafije celog tela, CT, MRI i Ga-68 PSMA PET/CT Ovi testovi snimanja koriste se za procenu širenja raka. Ga-68 PSMA PET/CT je metoda snimanja koja prikazuje PSMA protein, koji je visoko izražen u ćelijama raka prostate. Ova metoda je jedna od najpreciznijih metoda za procenu širenja i aktivnosti raka.

Priprema pre terapije Lutecijum-177 PSMA-radioligandom važna je za procenu pogodnosti pacijenta za lečenje i smanjenje potencijalnih rizika. Zbog toga je važno da pacijenti završe sve neophodne pripreme pre terapije.

Kako se primenjuje terapija Lutecijum-177 PSMA-radioligandom?

Režimi lečenja Dostupni su različiti režimi lečenja za terapiju Lutecijum-177 PSMA-radioligandom. Ovi režimi mogu varirati u zavisnosti od vrste korišćenog liganda, opšteg zdravstvenog stanja pacijenta i odgovora na terapiju.

Generalno, u terapiji Lutecijum-177 PSMA-radioligandom primenjuju se sledeći režimi:

• Aktivnost primenjena po tretmanu: Kreće se između 3,7-9,3 GBq (100–250 mCi). Postojeće studije faze II podržavaju standardne aktivnosti od 6-8,5 GBq (160-230 mCi) u većini slučajeva. Tekuća studija faze III (VISION) primenjuje standardnu aktivnost od 7,4 GBq (200 mCi) u ukupno 4 do 6 ciklusa u intervalima od 6 nedelja.

• Vremenski interval između ciklusa: 6-8 nedelja.

• Broj ciklusa: Između 2 i 6 (varira u zavisnosti od odgovora, prognoze i faktora rizika za bubrege).

• Rizik od bubrežne toksičnosti: Kod pacijenata sa očekivanim životnim vekom dužim od 1 godine, kumulativna doza koju apsorbuje bubreg ne bi trebalo da pređe 40 Gy po pacijentu. Međutim, u slučajevima kada je doza koju apsorbuju bubrezi blizu ili veća od ove granice, odnos rizika i koristi mora se proceniti za svakog pacijenta. Maksimalna kumulativna apsorbovana doza treba da bude raspoređena na najduži klinički mogući period.

• Procena odgovora na terapiju: Treba je procenjivati u svakom ciklusu pomoću PSA i scintigrafskog snimanja nakon terapije. Pored toga, dodatne studije stadijuma treba sprovesti poprečnim snimanjem, po mogućstvu PSMA PET/CT, svaka dva ciklusa.

Premedikacija za terapiju Lutecijumom-177 PSMA U terapiji Lutecijumom-177 PSMA nije potrebna nikakva premedikacija. Većina pacijenata dobro podnosi terapiju. Međutim, kod nekih pacijenata možda će biti potrebno preduzeti sledeće mere predostrožnosti:

• Diuretici se mogu koristiti nakon primene kako bi se podržalo čišćenje nevezanog Lutecijuma-177 PSMA.

• Primena hladnih obloga na pljuvačne žlezde tokom „faze krvnog bazena“ može smanjiti vezivanje Lutecijuma-177 PSMA u pljuvačnim žlezdama.

• Potrebno je koristiti oralne kortikosteroide (npr. 20 mg/dan prednizolona) počevši 1 dan pre primene Lu-177 PSMA u trajanju od 1-2 nedelje.

Primena terapije Lutecijumom-177 PSMA Terapija Lutecijumom-177 PSMA primenjuje se na klinici za nuklearnu medicinu. Tretman se sprovodi nakon perioda pripreme koji traje 3-5 dana.

• Proces pripreme: Pre terapije procenjuje se opšte zdravstveno stanje pacijenta i pogodnost za lečenje. U tu svrhu rade se kompletna krvna slika, testovi funkcije bubrega, jetre i koštane srži. Takođe, radi se Ga-68 PSMA PET/CT snimanje radi procene odgovora pacijenta na terapiju.

• Tretman: Tretman se daje pacijentu intravenozno. Trajanje tretmana varira u zavisnosti od vrste korišćenog liganda. Na primer, za Lutecijum-177 PSMA-167 ligand, trajanje tretmana je približno 45 minuta.

• Nakon tretmana: Pacijent se mora pažljivo pratiti. U tu svrhu rade se nivo PSA, testovi funkcije bubrega i koštane srži, kao i Ga-68 PSMA PET/CT snimanje.

Skeniranje nakon tretmana Nakon primene Lu-177 PSMA, treba uraditi najmanje 1 skeniranje celog tela, po mogućstvu SPECT(/CT), između 4. i 48. sata. U tu svrhu treba koristiti kolimatore srednje energije, opšte namene, sa paralelnim rupama sa energetskim pikovima od 113 KeV (20% širine prozora) i 208 KeV (15% širine prozora).

Kombinacija PSMA terapije sa drugim opcijama lečenja Kombinacija terapije Lu-177 PSMA sa hemioterapijom se ne preporučuje. Takođe, nema podataka o kombinaciji obe terapije kod pacijenata koji još uvek reaguju na hormonske terapije nove generacije (abirateron/enzalutamid). Međutim, kod pacijenata sa metastazama na mozgu, terapija Lu-177 PSMA se može kombinovati sa eksternom radioterapijom metastaza na mozgu. Pored toga, individualna iskustva su pokazala da je kombinacija PSMA terapije sa eksternom radioterapijom moguća i bezbedna kod pacijenata sa bolnim koštanim metastazama ili rizikom od preloma.

Praćenje nakon terapije Lutecijumom-177 PSMA

Da bi se procenila efikasnost i bezbednost ove terapije, pacijenti se moraju pažljivo pratiti pre, tokom i nakon lečenja.

Praćenje tokom terapije Tokom terapije, pacijenta treba pratiti zbog sledećih simptoma:

• Mučnina

• Povraćanje

• Gubitak apetita

• Gingivitis (upala desni)

• Bol u bubrezima

• Krv u urinu

Ako se pojavi bilo koji od ovih simptoma, pacijent treba da se obrati svom lekaru.

Praćenje nakon terapije Nakon terapije, pacijenta treba pratiti sledećim testovima:

• Kompletna krvna slika: Treba proveravati svake 2-3 nedelje (u zavisnosti od početnog stanja), do 12 nedelja nakon svakog ciklusa.

• PSA kao tumorski marker: Treba pratiti u intervalima od 4 nedelje. PCWG3 (Radna grupa za klinička ispitivanja raka prostate 3) kriterijume treba uzeti u obzir pri praćenju i tumačenju.

• Osnovni profil jetre i bubrega: Treba procenjivati svakih 6-8 nedelja.

• Fizikalni pregled: Treba obaviti pre svakog tretmana.

• Skeniranje scintigrafijom nakon tretmana (4-48 sati nakon primene): Potvrđuje vezivanje Lu-177 PSMA u lezijama i, kada se sprovodi u kasnijim vremenskim tačkama, služi za snimanje odgovora PSMA-pozitivnih lezija na terapiju.

Ponovno određivanje stadijuma zasnovano na snimanju Pregledi praćenja koje treba obaviti nakon nekoliko ciklusa terapije Lu-177 PSMA: Ponovno određivanje stadijuma zasnovano na snimanju omogućava otkrivanje PSMA-negativnih lezija. U tu svrhu mogu se koristiti CT i MRI snimci koji su sastavni deo postojećih PSMA PET/CT ili PET/MRI pregleda, scintigrafija celog tela ili FDG PET/CT snimanje. Učestalost ponovnog određivanja stadijuma snimanjem može se prilagoditi prema pouzdanosti skeniranja nakon tretmana i odgovoru PSA. Sprovođenje snimanja svaka 2-3 ciklusa prema PCWG3 kriterijumima takođe bi bilo razumno za ovu svrhu.

Ponovno lečenje Trajanje terapije Lu-177 PSMA planira se prema individualnim kliničkim potrebama, pažljivo procenjujući kumulativne apsorbovane doze pljuvačnih žlezda i bubrega. Krvna slika, opšte zdravstveno stanje i kriterijumi uključivanja/isključivanja treba ponovo proceniti pre ponovnog lečenja. Ponovljena terapija Lu-177 PSMA primenjena je do ukupno sedam ciklusa u aktuelnim opservacionim studijama bez prekomerne toksičnosti. Tretman koji se ponavlja svakih 6-8 nedelja omogućava oporavak od hematotoksičnosti u većini slučajeva i u skladu je sa objavljenim protokolima.

Zaključak Terapija Lutecijumom-177 PSMA je metoda lečenja koja može pružiti značajne koristi kod pacijenata sa metastatskim rakom prostate (mCRPC). Da bi se procenila efikasnost i bezbednost ove terapije, pacijenti se moraju pažljivo pratiti pre, tokom i nakon lečenja.