Terapija radioaktivnim jodom
Terapija radioaktivnim jodom se preporučuje pacijentima sa diferenciranim karcinomom štitaste žlezde u sledećim slučajevima:
Eliminacija preostalog zdravog tkiva štitaste žlezde nakon operacije karcinoma štitaste žlezde
Uništavanje mikroskopskih ćelija karcinoma koje mogu ostati nakon operacije
Uklanjanje preostalog tumorski tkiva ili metastaza nakon operacije
Ova terapija uključuje primenu supstance koja se naziva radioaktivni jod. Radioaktivni jod se apsorbuje od strane ćelija štitaste žlezde i dovodi do njihovog uništenja.
Terapija radioaktivnim jodom je efikasan metod u lečenju diferenciranog karcinoma štitaste žlezde. Može produžiti životni vek pacijenata i poboljšati kvalitet njihovog života.
Terapija radioaktivnim jodom: Prvi primer teranostičkih primena
Teranostika je novo i brzo rastuće polje u medicini. Radi se o pristupu u kojem se tumori i metastaze identifikovani putem snimanja uz pomoć agensa specifičnog za tumor takođe mogu lečiti drugim specifičnim agensom, čija se tačna destinacija, rasprostranjenost i efekat na obolelo tkivo već poznaju. Ovaj pristup olakšava prelazak sa tradicionalne medicine na savremene personalizovane metode lečenja.
Kod diferenciranog karcinoma štitaste žlezde, teranostičke primene predstavljaju najraniji i najpoznatiji primer:
Dijagnostička svrha se ostvaruje snimanjem tumorskog tkiva visokom senzitivnošću i specifičnošću koristeći nisko-dozni radioaktivni jod (I-131 ili I-123).
Terapijska svrha se ostvaruje ciljanom terapijom tog istog tkiva pomoću visokodoznog radioaktivnog joda (I-131).
Kako funkcioniše terapija radioaktivnim jodom?
Terapija radioaktivnim jodom je metoda koja se koristi za uništavanje svih ćelija štitaste žlezde, uključujući i ćelije karcinoma. Radioaktivni jod se apsorbuje i skladišti u ćelijama štitaste žlezde na isti način kao i običan jod. On oštećuje ćelije i uzrokuje njihovo odumiranje.
Ova terapija se koristi nakon operacije karcinoma štitaste žlezde kako bi se sprečilo ponovno javljanje bolesti. Takođe se koristi kod pacijenata čiji karcinom štitaste žlezde ne reaguje na terapiju lekovima.
Kako se primenjuje terapija radioaktivnim jodom?
Terapija radioaktivnim jodom se obično sprovodi ambulantno u bolnici. Pre tretmana, nivo hormona štitaste žlezde kod pacijenta se smanjuje kako bi se povećala apsorpcija radioaktivnog joda u ćelijama štitaste žlezde.
Radioaktivni jod se daje oralno u obliku tableta ili intravenskom injekcijom. Nakon tretmana, pacijent ostaje na posmatranju u bolnici 24 sata. Tokom ovog perioda procenjuje se potencijalno zračenje koje pacijent može emitovati.
Prednosti terapije radioaktivnim jodom
Terapija radioaktivnim jodom je veoma efikasna u prevenciji recidiva karcinoma štitaste žlezde. Može biti korisna i kod pacijenata kod kojih karcinom ne reaguje na lekove.
Ishodi terapije radioaktivnim jodom
Ishodi ove terapije mogu varirati u zavisnosti od stadijuma bolesti i starosti pacijenta. Uopšteno, terapija radioaktivnim jodom produžava životni vek pacijenata sa karcinomom štitaste žlezde i poboljšava stope preživljavanja.
Ko su kandidati za terapiju radioaktivnim jodom?
Radioaktivni jod (I-131), poznat i kao radiojod, koristi se za lečenje osoba sa diferenciranim karcinomom štitaste žlezde. Posebno se preporučuje nakon totalne ili skoro totalne tireoidektomije u cilju:
Eliminacije ostataka normalnog tkiva štitaste žlezde nakon operacije
Adjuvantnog lečenja mikroskopskih subkliničkih ostataka bolesti
Lečenja makroskopskih ostataka, recidiva ili metastatske bolesti
Postoperativna ablacija radioaktivnim jodom
Ablacija radioaktivnim jodom se sprovodi nekoliko nedelja nakon operacije kako bi se uništile preostale ćelije karcinoma ili zdrave ćelije štitaste žlezde. Ova procedura ima za cilj i eliminaciju ćelija raka koje su se možda proširile na druge delove tela. Eliminacija ostataka zdravog tkiva štitaste žlezde takođe olakšava praćenje eventualnog povratka bolesti. Pored toga, ablacija radioaktivnim jodom je povezana sa boljim stopama preživljavanja kod pacijenata kod kojih se rak proširio na vrat ili druge delove tela.
Preporuke za postoperativnu ablaciju radioaktivnim jodom (RAI)
Prema klasifikaciji rizika Američkog udruženja za štitastu žlezdu (ATA) i AJCC/TNM sistemu stadijuma bolesti, savremene preporuke za primenu RAI terapije nakon operacije su sledeće:
| ATA Risk Stratification | Definition | RAI Ablation Indication |
|---|---|---|
| ATA Low Risk T1a N0, Nx M0, Mx | Tumor size ≤1 cm (single focus or multifocal) | None |
| ATA Low Risk T1b, T2 N0, Nx M0, Mx | Tumor size >1–4 cm | May be considered. Not routine, but for patients with aggressive histology or vascular invasion |
| ATA Low to Intermediate Risk T3 N0, Nx M0, Mx | Tumor size >4 cm | Generally recommended |
| ATA Low to Intermediate Risk T3 N0, Nx M0, Mx | Microscopic extrathyroidal extension, any tumor size | Generally recommended |
| ATA Low to Intermediate Risk T1-3 N1a M0, Mx | Central cervical compartment lymph node metastasis | Generally recommended |
| ATA Low to Intermediate Risk T1-3 N1b M0, Mx | Lateral cervical or mediastinal lymph node metastasis | Generally recommended |
| ATA High Risk T4 Any N Any M | Extensive extrathyroidal extension, any tumor size | Yes |
| ATA High Risk M1 Any T Any N | Distant metastases | Yes |
Sistem klasifikacije rizika Američkog udruženja za štitastu žlezdu (ATA)
| Risk Group | Metastases |
|---|---|
| Low Risk | No local or distant metastasis. |
| Low Risk | Complete removal of macroscopic tumor. |
| Low Risk | No tumor invasion to surrounding tissues and structures. |
| Low Risk | No aggressive tumor histology (e.g., tall cell variant, hobnail variant, columnar cell carcinoma). |
| Low Risk | If RAİ is given, no uptake outside the thyroid bed in post-treatment scanning. |
| Low Risk | No vascular invasion. |
| Low Risk | Clinically N0 or ≤5 pathological N1 micrometastases (largest diameter <0.2cm). |
| Low Risk | Intrathyroidal encapsulated follicular variant papillary thyroid cancer. |
| Low Risk | Intrathyroidal, well-differentiated follicular thyroid cancer with capsular invasion and minimal vascular invasion (<4 foci), without extensive vascular invasion. |
| Low Risk | Intrathyroidal papillary microcarcinoma, solitary or multifocal, with V600E BRAF mutation (if known). |
| Intermediate Risk | Microscopic tumor invasion into perithyroidal soft tissues. |
| Intermediate Risk | Vascular invasion present in papillary thyroid carcinoma (PTC) |
| Intermediate Risk | Uptake outside the thyroid bed in post-treatment whole-body iodine scan, localized in the neck. |
| Intermediate Risk | Aggressive tumor histology (e.g., tall cell variant, hobnail variant, columnar cell carcinoma) |
| Intermediate Risk | Clinically N1 or >5 pathological N1 nodes with the largest diameter <3cm. |
| Intermediate Risk | Intrathyroidal papillary thyroid cancer, primary tumor size 1–4cm, with V600E BRAF mutation (if known). |
| Intermediate Risk | Multifocal papillary microcarcinoma with extrathyroidal extension and V600E BRAF mutation (if known). |
| Intermediate Risk | Macroscopic tumor invasion into perithyroidal soft tissues (extensive extrathyroidal extension). |
| Intermediate Risk | Incomplete tumor resection. |
| High Risk | Distant metastasis. |
| High Risk | Postoperative high serum Tg level suggesting distant metastasis. |
| High Risk | Pathological N1 metastatic lymph node with the largest diameter >3cm. |
| High Risk | Follicular thyroid cancer with extensive vascular invasion (>4 foci). |
Lečenje recidivnog ili rezidualnog diferenciranog karcinoma štitaste žlezde radioaktivnim jodom
Lečenje diferenciranog karcinoma štitaste žlezde refrakternog na radioaktivni jod
Metastatsko tkivo uopšte ne apsorbuje radioaktivni jod (nema širenja van regije štitaste žlezde uočenog na scintigrafiji celog tela prilikom postavljanja inicijalne dijagnoze).
Uprkos prethodnim znacima osetljivosti na radioaktivni jod, tumorsko tkivo gubi sposobnost apsorpcije radioaktivnog joda (u odsustvu trajne kontaminacije jodom).
Neke lezije mogu apsorbovati radioaktivni jod, dok druge nemaju tu sposobnost.
Metastatska bolest napreduje uprkos značajnom preuzimanju radioaktivnog joda.
Kod pacijenata sa diferenciranim karcinomom štitaste žlezde koji je rezistentan na radioaktivni jod, mogu se primeniti lokalni tretmani kao što su termalna ablacija ili stereotaktička radioterapija. Pored toga, inhibitori kinaze mogu se koristiti u sistemskoj terapiji. Citotoksične hemoterapije se mogu razmatrati u slučajevima kada druge metode ne obezbeđuju zadovoljavajuću kontrolu.
Da li je terapija radioaktivnim jodom bezbedna?
Terapija radioaktivnim jodom ne može se primenjivati tokom trudnoće. Majke koje doje treba da prekinu dojenje. Metod terapije radioaktivnim jodom može se primeniti kod pacijenata na hemodijalizi. Moguće je primeniti terapiju radioaktivnim jodom kod pacijenata sa alergijom na jod. Kod pacijenata sa bubrežnom insuficijencijom, doza rhTSH može se smanjiti za 50% ili više. Ženama i muškarcima se savetuje da koriste efikasne metode kontracepcije i izbegavaju trudnoću najmanje 6 meseci nakon lečenja.
Mogući neželjeni efekti terapije radioaktivnim jodom
| Side Effect | Recommendation/Explanation |
|---|---|
| Burning sensation or sensitivity in the neck area | In ablation; related to the amount of residual thyroid tissue after surgery. Steroids or NSAIDs can be used. |
| Oral mucositis and small painful ulcers | For 4-7 days, gently brush the entire oral mucosa with a soft toothbrush every 3-4 hours while awake. This condition can often be prevented. Additionally, for the first 4 days after treatment, application every 3 hours at night can be included. |
| Nausea (and rarely vomiting) | -5-HT3 antagonists (e.g., ondansetron, granisetron, every 8-12 hours) \n -Dexamethasone (every 8-12 hours) |
| Swelling and sensitivity in salivary glands | -High-level hydration, approximately 2.5-3 liters of fluid (excluding milk) daily for 1 week. \n -Stimulate salivary flow with sialagogues (e.g., sugar-free gum/candy, pilocarpine, and ascorbic acid). Start 2 hours after RAI application, continuing every waking hour for 4 days and every 3 hours for 4 nights after treatment. \n -Dexamethasone (every 8-12 hours) \n -Amifostin |
| Reduction or change in taste sensation | Generally temporary |
| Decrease in tear production | High doses of RAI (150-200 mCi) may cause this. However, this is not expected in patients with normal blood counts and normal renal function before treatment. |
| Temporary decrease in white blood cell and platelet counts | High doses of RAI (150-200 mCi) may cause this. However, this is not expected in patients with normal blood counts and normal renal function before treatment. |
| Late Side Effects | Recommendation/Explanation |
|---|---|
| Male fertility | Increased FSH levels and decreased spermatogenesis-related temporary infertility can be seen with high RAI treatment doses. In cases where the cumulative dose from repeated treatments exceeds 200-300 mCi, permanent infertility may develop. Freezing sperm before high-dose RAI treatment can be considered. Radiation exposure to the testes can be reduced by frequent urination. |
| Female fertility | No significant risk of impaired fertility or increased risk of miscarriage has been observed with RAI treatment. |
| Dry mouth (xerostomia) | – |
| Taste changes (dysgeusia) | – |
| Salivary gland stone (sialolithiasis) | – |
| Tooth decay | – |
| Dry eyes (xerophthalmia) or epiphora | – |
| Secondary malignancy development | This is a very rare condition (<1%) seen after high-dose RAI application. Reported cases generally involve patients who have received multiple RAI treatments. This possibility should be considered alongside the risks posed by thyroid cancer. |
Priprema pre terapije radioaktivnim jodom
Terapija radioaktivnim jodom je efikasna metoda koja se koristi u lečenju karcinoma štitaste žlezde. Da bi se povećala efikasnost ove terapije, pacijenti moraju biti adekvatno pripremljeni unapred.
Priprema pacijenta
Pre terapije radioaktivnim jodom, sprovodi se fizički pregled uz analizu medicinske istorije povezane sa štitastom žlezdom, hirurških/patoloških izveštaja, prethodnih snimanja i prethodnih doza terapije radioaktivnim jodom. Takođe se rade sledeće analize krvi:
Testovi funkcije štitaste žlezde (npr. TSH, fT3, fT4)
Tireoglobulin (Tg)
Anti-Tg
Serum kalcijum, kalcitonin
Kompletna krvna slika
Bubrežni profil (npr. urea, kreatinin)
Beta-hCG: Ovaj test se radi kod svih žena reproduktivnog uzrasta radi isključivanja trudnoće.
Prekid upotrebe hormona štitaste žlezde
Postizanje visokog nivoa TSH u krvi je ključno za maksimizaciju efikasnosti terapije radioaktivnim jodom. TSH povećava preuzimanje radioaktivnog joda i u zdravom tkivu i u ćelijama karcinoma štitaste žlezde. Postoji nekoliko načina za povećanje ovog hormona pre terapije:
Prekid upotrebe hormona štitaste žlezde:
Ako se planira prekid upotrebe hormona štitaste žlezde pre ablacije/terapije radioaktivnim jodom, LT4 hormon (Levotiroksin, Tefor, Eutiroks, Bitiron) treba prekinuti najmanje 4 nedelje ranije, a LT3 hormon (Liotironin) najmanje 2 nedelje ranije. Pacijenti koji koriste LT4 mogu koristiti LT3 tokom prve dve nedelje prekida. Ciljani nivo TSH je >30 mIU/L i TSH treba izmeriti pre primene radioaktivnog joda.
Upotreba rekombinantnog TSH (rhTSH):
Alternativa prekidu hormona je primena rekombinantnog TSH (Thyrogen), koji se daje intramuskularno u gluteus u dve doze sa razmakom od 24 sata. Radioaktivni jod se daje oralno 24 sata nakon poslednje injekcije. Dijagnostičko merenje tireoglobulina (Tg) treba obaviti 72 sata nakon poslednje injekcije rhTSH. Kod pacijenata sa bubrežnom insuficijencijom, doza rhTSH može se smanjiti za 50% ili više.
Hrana i piće
Konzumacija hrane i lekova koji sadrže jod treba biti ograničena pre i posle terapije radioaktivnim jodom, jer mogu smanjiti efikasnost tretmana. To uključuje:
Morski plodovi (npr. riba, škampi, ostrige, školjke itd.)
Jodirana so
Jodirani vitamini i minerali
Određeni lekovi (npr. amiodaron, amoksicilin, amoksicilin-klavulanat, hloramfenikol, metamizol, jodirani kontrastni agensi)
Nakon tretmana
Nakon terapije radioaktivnim jodom, pacijent mora ostati u izolaciji nekoliko dana kako bi se sprečilo izlaganje drugih osoba zračenju. Tokom ovog perioda potrebno je pridržavati se sledećih mera predostrožnosti:
Izbegavati blizak kontakt sa drugim osobama
Temeljno pranje ruku i genitalne regije nakon korišćenja toaleta
Ne deliti toalet i kupatilo sa drugim osobama
Izbegavati blizak kontakt sa kućnim ljubimcima
Plan ishrane sa niskim unosom joda
Pre početka terapije radioaktivnim jodom, potrebno je pridržavati se važnog dijetetskog režima. Ova dijeta počinje 2 nedelje pre terapije i nastavlja se 1–2 dana nakon tretmana. Svrha ove dijete sa niskim unosom joda je da poboljša pozitivne efekte terapije radioaktivnim jodom na pacijentovo telo.
Lekovi koji sprečavaju preuzimanje radioaktivnog joda
| Medications | Recommended Discontinuation Period |
|---|---|
| Thionamide drugs (e.g., propylthiouracil, methimazole, carbimazole) | 3 days |
| Iodine-containing multivitamins | 7-10 days |
| Natural/synthetic thyroid hormones, triiodothyronine (LT3, Tiromel) | 10-14 days |
| Natural/synthetic thyroid hormones, thyroxine (LT4, Levothyroxine, Tefor, Euthyrox, Bitiron) | 3-4 weeks |
| Kelp, agar, carrageenan, Lugol’s solution | 2-3 weeks, depending on iodine content |
| Potassium iodide saturated solution | 2-3 weeks |
| Topical iodine (e.g., surgical skin preparation) | 2-3 weeks |
| Intravenous radiographic contrast agent, water-soluble | 6-8 weeks |
| Intravenous radiographic contrast agent, fat-soluble | 1-6 months |
| Amiodarone | 3-6 months or longer |
| Hair dye | 8 weeks |
Namirnice koje nisu dozvoljene jer sadrže visoke količine joda
| Source | Example/Description |
|---|---|
| Iodized salt | Milk, yogurt, cheese, ice cream |
| Egg yolk | Not egg white or egg substitutes |
| Seafood | Shellfish and fish, excluding tuna |
| Turkey and liver | – |
| Seaweed and seaweed products | Carrageenan and alginate |
| Milk chocolate | – |
| Iodine-containing multivitamins | – |
| Red food coloring (E127, erythrosine) containing products | (e.g., medicine dye, carbonated drinks) |
| Grains | Only small portions at each meal (e.g., one-quarter of a plate). |
Dozvoljene namirnice
| Fresh fruits and vegetables |
| Unsalted peanuts/nuts and peanut/nut butter |
| Egg whites |
| Fresh meat |
| Grains/cereal products that are low in iodine (limited to 4 servings per day) |
| Pasta, low in iodine |
| Sugar |
| Jelly |
| Jam |
| Honey |
| Black pepper |
| Fresh or dried herbs and spices |
| All vegetable oils (including soybean oil) |
| Soda (not containing Red Dye (E127)) |
| Cola, diet cola |
| Coffee (not instant) |
| Tea (not instant) |
| Lemonade |
| Fruit juices |
Kako se sprovodi terapija radioaktivnim jodom?
Pre primene radioaktivnog joda, unos hrane i vode treba potpuno obustaviti na 4–6 sati. Ovo ograničenje treba da se nastavi još 2 sata nakon unosa radioaktivnog joda.
Ako se razmatra primena profilaktičkih oralnih antiemetika, preporučljivo je da se daju pre početka terapije.
Doza radioaktivnog joda planirana za lečenje je u tečnom ili kapsuliranom obliku i uzima se oralno u posebno određenoj prostoriji za terapiju.
Trajanje hospitalizacije varira u zavisnosti od primenjene doze i merenja kod pacijenta. Obično se kreće od 3 dana do 1 nedelje.
U periodu od 3–7 dana nakon terapije, radi se scintigrafija celog tela radioaktivnim jodom/SPECT/CT u svrhu određivanja stadijuma bolesti.
Pri izboru doze koja će se primeniti uzimaju se u obzir procene rizika od recidiva karcinoma ili smrtnog ishoda.
Preporučene doze radioaktivnog joda za različita klinička stanja
| Indication | Recommended RAI Dose |
|---|---|
| Ablation of remnant tissue in the thyroid bed after surgery | 1.11–3.7 MBq (30–100 mCi) |
| Treatment of cervical/mediastinal lymph node metastases | 5.55–7.4 MBq (150–200 mCi) |
| Patients with advanced local/regional disease should undergo surgery first, followed by RAI or external radiation therapy if clinically indicated | |
| Treatment of distant metastases | ≥7.4 MBq (≥200 mCi) Let me know if you need further adjustments! |
Doze radioaktivnog joda
Doze koje se koriste za terapiju radioaktivnim jodom variraju u zavisnosti od kliničkog stanja pacijenta. Uopšteno se preporučuju sledeće doze:
Za ablaciju preostalog tkiva štitaste žlezde nakon operacije: 131I 100–150 mCi
Za lečenje recidivnog ili metastatskog karcinoma štitaste žlezde: 131I 300–500 mCi
Za pacijente sa povišenim nivoima tireoglobulina: 131I 600–1000 mCi
Funkcija bubrega
Za pacijente sa normalnom bubrežnom funkcijom preporučuje se unos 2,5–3 litra tečnosti dnevno (bez mleka) i često mokrenje tokom 1 nedelje nakon primene radioaktivnog joda. Ovo pomaže da se minimizira doza zračenja koju apsorbuju bešika i pljuvačne žlezde.
Pražnjenje creva
Neophodno je imati najmanje jedno pražnjenje creva dnevno kako bi se smanjila doza zračenja koju apsorbuje debelo crevo. U slučaju zatvora mogu se koristiti blagi laksativi.
Hospitalizacija zbog terapije
Pacijenti koji primaju dozu radioaktivnog joda višu od 100 mCi leče se u bolničkim uslovima radi sigurnosti od zračenja.
Kriterijumi za otpust
Pacijenti koji primaju terapiju radioaktivnim jodom, bilo ambulantno ili stacionarno, mogu biti otpušteni iz bolnice tek kada nivo zaostale radioaktivnosti u telu padne ispod granica za otpust propisanih od strane Turske agencije za atomsku energiju (TAEK).
Kontracepcija
Žene i muškarci koji primaju terapiju radioaktivnim jodom moraju koristiti efikasne metode kontracepcije i izbegavati trudnoću najmanje 6 meseci nakon terapije.