Радиойодтерапия I131
Показания
Терапия радиоактивным йодом показана пациентам с дифференцированным раком щитовидной железы в следующих случаях
Разрушение оставшейся здоровой ткани щитовидной железы после операции по удалению рака щитовидной железы
Уничтожение микроскопических раковых клеток, которые еще могут существовать после операции
Удаление остаточной опухолевой ткани или метастазов после операции.
Этот метод лечения включает в себя введение вещества, называемого радиоактивным йодом. Радиоактивный йод поглощается клетками щитовидной железы, что приводит к их разрушению.
Терапия радиоактивным йодом — эффективный метод лечения дифференцированного рака щитовидной железы. Это лечение может увеличить продолжительность жизни пациентов и улучшить качество их жизни.
Терапия радиоактивным йодом: Первый пример применения тераностики
Тераностика — новое развивающееся направление в медицине. Это подход, при котором опухоли и метастазы, обнаруженные при визуализации с помощью опухолеспецифического препарата, можно лечить конкретным лекарством, назначение которого, дальность его действия и сила воздействия на больную ткань известны заранее. Такой подход позволяет перейти от традиционной медицины к персонализированной современной медицинской практике.
При дифференцированном раке щитовидной железы старейшими известными примерами применения тераностики являются визуализация опухолевых тканей с помощью низкодозного радиоактивного йода (I-131 или I-123) в диагностических целях с высокой чувствительностью и специфичностью, с одной стороны, и специфическое и направленное лечение этих опухолевых тканей с помощью высокодозного радиоактивного йода (I-131), с другой стороны.
Как работает лечение радиоактивным йодом?
Лечение радиоактивным йодом — это метод, используемый для уничтожения всех клеток щитовидной железы, включая раковые клетки щитовидной железы. Радиоактивный йод поглощается клетками щитовидной железы, как обычный йод, и накапливается в этих клетках. Радиоактивный йод повреждает клетки щитовидной железы, вызывая их гибель.
Лечение радиоактивным йодом используется после операции по удалению рака щитовидной железы, чтобы предотвратить рецидив рака. Оно также может применяться у пациентов, чей рак щитовидной железы не реагирует на медикаментозное лечение.
Преимущества терапии радиоактивным йодом
Терапия радиоактивным йодом высокоэффективна для предотвращения рецидивов рака щитовидной железы. Она также может быть полезна пациентам, чей рак щитовидной железы не реагирует на лекарственную терапию.
Результаты лечения радиоактивным йодом
Результаты лечения радиоактивным йодом могут варьироваться в зависимости от стадии заболевания и возраста пациента. В целом лечение радиоактивным йодом продлевает жизнь больных раком щитовидной железы и улучшает показатели выживаемости.
Для кого применяется лечение радиоактивным йодом?
Радиоактивный йод (также известный как I-131 или радиоактивный йод) — это метод лечения, применяемый у пациентов с дифференцированным раком щитовидной железы. Он особенно рекомендуется после тотальной или почти тотальной тиреоидэктомии для удаления нормальной ткани щитовидной железы, оставшейся после хирургического вмешательства, адъювантного лечения субклинических микроскопических заболеваний и лечения макроскопических остаточных/рецидивирующих или метастатических заболеваний.
Послеоперационная абляция радиоактивным йодом
Применяется через несколько недель после операции и направлена на уничтожение раковых клеток щитовидной железы или нормальной ткани щитовидной железы после операции. Она также направлена на уничтожение раковых клеток щитовидной железы, которые могут проникнуть в другие части тела. Удаление остатков нормальной ткани щитовидной железы может облегчить мониторинг возможного рецидива заболевания. Кроме того, известно, что абляция радиоактивным йодом улучшает показатели выживаемости в тех случаях, когда рак распространился на шею или другие части тела.
Согласно системе классификации рисков Американской тиреоидной ассоциации (ATA) и системе стадирования AJCC/TNM, современные рекомендации по проведению абляции радиоактивным йодом (РАИ) после операции следующие:
Система классификации рисков Американской ассоциации щитовидной железы (АТА)
| Определение степени риска по АТА | Определение | Показания для абляции радиоактивным йодом |
|---|---|---|
| Мало риска по АТА T1a N0, Nx M0, Mx | Размер опухоли ≤1 см (одиночный или мультифокальный очаг) | Нет |
| Мало риска по АТА T1b, T2 N0, Nx M0, Mx | Размер опухоли >1-4 см | Значительная. Не является рутинной, может рассматриваться для пациентов с агрессивной гистологией или сосудистой инвазией. |
| Мало риска или средний риск по АТА T3 N0, Nx M0, Mx | Размер опухоли >4 см | Обычно предпочитается. |
| Мало риска или средний риск по АТА T3 N0, Nx M0, Mx | Микроскопическое экстратиреоидное распространение, опухоль любого размера | Обычно предпочитается. |
| Мало риска или средний риск по АТА T1-3 N1a M0, Mx | Метастазы в лимфатические узлы центрального шейного отдела | Обычно предпочитается |
| Мало риска или средний риск по АТА T1-3 N1b M0, Mx | Латеральный шейный отдел или метастазы в шейные лимфатические узлы средостения | Обычно предпочитается. |
| Высокий риск по АТА T4 Любой N Любой M | Обширное экстратиреоидное распространение, любой размер опухоли | Да |
| Высокий риск по АТА M1 Любой T Любой N | Дальние метастазы | Да |
Лечение рецидивирующего или остаточного дифференцированного рака щитовидной железы радиоактивным йодом
Если раковая ткань имеет форму, которую можно удалить хирургическим путем, операция обычно является первым выбором. Лечение радиоактивным йодом может применяться отдельно или в сочетании с хирургическим вмешательством. Если раковый очаг не показывает значительного поглощения при сканировании с радиоактивным йодом, но обнаруживается при других визуализирующих исследованиях, таких как МРТ или 18F-ФДГ-ПЭТ, следует заподозрить наличие рефрактерного к радиоактивному йоду дифференцированного рака щитовидной железы.
Система классификации рисков Американской ассоциации щитовидной железы (АТА)
| Мало риска | • Отсутствие местных и отдаленных метастазов. • Полное макроскопическое удаление опухоли. • Отсутствие инвазии опухоли в окружающие ткани и структуры. • Отсутствие агрессивной гистологии опухоли (высококлеточный вариант, вариант «хобнейл», столбчато-клеточная карцинома). • Если проводилась РЙА, то на снимках после лечения нет вовлечения за пределы ложа щитовидной железы. • Отсутствие сосудистой инвазии. • Клинически N0 или ≤5 патологических микрометастазов N1 (наибольший диаметр <0,2 см). • Интратиреоидный, инкапсулированный фолликулярный вариант папиллярного рака щитовидной железы • Внутритиреоидный, хорошо дифференцированный фолликулярный рак щитовидной железы с капсулярной инвазией и отсутствием или минимальной сосудистой инвазией (<4 очагов) • Внутрищитовидная папиллярная микрокарцинома, одиночная или мультифокальная, мутация V600E BRAF (если известно) |
| Средний риск | • Микроскопическая инвазия опухоли в перитиреоидные мягкие ткани • ПТК с сосудистой инвазией • Вовлечение в процесс опухоли на шее вне ложа щитовидной железы при первом сканировании йодом всего тела после лечения РАИ • Агрессивная гистология опухоли (высококлеточный вариант, вариант «хобнейл», столбчато-клеточная карцинома) • Клинически N1 или >5 патологических N1 с наибольшим диаметром <3 см • Интиреоидный папиллярный рак щитовидной железы, первичная опухоль 1-4 см, мутация V600E BRAF (если известна) • Мультифокальная папиллярная микрокарцинома, распространение за пределы щитовидной железы и мутация V600E BRAF (если известна) |
| Высокий риск | • Макроскопическая инвазия опухоли в перитиреоидные мягкие ткани (обширное экстратиреоидное распространение) • Неполная резекция опухоли • Отдаленные метастазы • Послеоперационное повышение уровня ТГ в сыворотке крови, свидетельствующее об отдаленном метастазировании • Любой патологический метастатический лимфатический узел N1 с максимальным диаметром >3 см • Фолликулярный рак щитовидной железы с обширной сосудистой инвазией (>4 очагов) |
Лечение рецидивирующего или остаточного дифференцированного рака щитовидной железы радиоактивным йодом
Если раковая ткань имеет форму, которую можно удалить хирургическим путем, операция обычно является первым выбором. Лечение радиоактивным йодом может применяться отдельно или в сочетании с хирургическим вмешательством. Если раковый очаг не показывает значительного поглощения при сканировании с радиоактивным йодом, но обнаруживается при других визуализирующих исследованиях, таких как МРТ или 18F-ФДГ-ПЭТ, следует заподозрить наличие рефрактерного к радиоактивному йоду дифференцированного рака щитовидной железы.
Лечение радиоактивным йодом рефрактерного дифференцированного рака щитовидной железы
— Метастатическая ткань вообще не поглощает радиоактивный йод (сцинтиграфия всего тела при первоначальной диагностике показывает отсутствие распространения за пределы щитовидной железы).
— Опухолевая ткань теряет способность поглощать радиоактивный йод (при отсутствии стойкого йодного загрязнения), несмотря на признаки заболевания, при которых ранее наблюдалась чувствительность к радиоактивному йоду.
— Некоторые очаги поражения способны поглощать радиоактивный йод, а другие — нет.
— Прогрессирование метастатической болезни, несмотря на поглощение значительного количества радиоактивного йода. У пациентов с резистентным к радиоактивному йоду дифференцированным раком щитовидной железы можно использовать местные методы лечения, такие как термическая абляция или стереотаксическая радиотерапия. Кроме того, в системном лечении могут использоваться ингибиторы киназ. Цитотоксическая химиотерапия может быть рассмотрена в случаях, которые не поддаются контролю другими методами
Безопасно ли лечение радиоактивным йодом?
Лечение радиоактивным йодом нельзя проводить во время беременности. Кормящим матерям следует прекратить грудное вскармливание. Метод лечения радиоактивным йодом может применяться у пациентов, находящихся на гемодиализе. Возможно применение лечения радиоактивным йодом у пациентов с аллергией на йод. У пациентов с почечной недостаточностью доза рчТШ может быть снижена на 50 % и более. Пациентам женского и мужского пола рекомендуется использовать эффективные средства контрацепции со своими партнерами в течение как минимум 6 месяцев после лечения и не беременеть.
Потенциальные побочные эффекты терапии радиоактивным йодом
| Ранние побочные эффекты | Рекомендации/ определения |
|---|---|
| Чувство жжения в области шеи | При абляции она связана с количеством остаточной ткани щитовидной железы после операции. Могут использоваться стероиды или НПВС. |
| Мукозит полости рта с небольшими болезненными язвами | Часто это можно предотвратить, аккуратно очищая всю слизистую оболочку полости рта мягкой зубной щеткой каждые 3-4 часа во время бодрствования в течение 4-7 дней. Это можно дополнить нанесением средства каждые 3 часа на ночь в течение первых 4 дней после лечения. |
| Тошнота (и редко рвота) | Антагонисты 5-HT3 (например, ондансетрон, гранисетрон, каждые 8-12 часов) -дексаметазон (каждые 8-12 часов) |
| Припухлость и болезненность слюнных желез | -Высокий уровень гидратации, потребление 2,5-3 л жидкости (за исключением молока) ежедневно в течение примерно 1 недели. Увеличение скорости слюноотделения с помощью сиалагогов (например, жевательной резинки/конфеты без сахара, пилокарпина и аскорбиновой кислоты). Начиная с 2 часов после введения РАО в течение всех часов бодрствования в течение 4 дней и каждые 3 часа в течение 4 ночей после лечения. -Дексаметазон (каждые 8-12 часов) -Амифостин |
| Снижение или изменение чувства вкуса | Обычно временно |
| Снижение выработки слез | |
| Временное снижение количества белых кровяных телец и тромбоцитов в крови | Он может наблюдаться при высоких дозах РАИ (150-200 мКи). Однако не ожидается, что она возникнет у пациентов с нормальными показателями крови и нормальной функцией почек до начала лечения. |
| Отек костей (боль), головного или спинного мозга (неврологические симптомы) или легких (одышка), вызванный метастазами РТШ | Это редкость. |
| Поздние побочные эффекты | Рекомендации/ определения |
|---|---|
| Фертильность у мужчин | При высоких дозах РАИ может наблюдаться преходящее бесплодие, связанное с повышением уровня ФСГ и снижением сперматогенеза. В случаях, когда кумулятивная доза превышает 200-300 мКи при повторных процедурах, может развиться стойкое бесплодие. Перед лечением высокими дозами РАИ можно рассмотреть вопрос о замораживании спермы. Дозу облучения, получаемую яичками, можно снизить частым мочеиспусканием. |
| Фертильность у женщин | При лечении РАИ не наблюдалось нарушений фертильности женщин или повышенного риска выкидыша. |
| Сухость во рту (ксеростомия) | |
| Изменение вкуса (гадость) | |
| Кальцификаты слюнных желез (сиалолитиаз) | |
| Кариес | |
| Сухость глаз (ксерофтальмия) или эпифора | |
| Развитие вторичной злокачественной опухоли | Это очень редкое состояние (<1%) после применения высоких доз РАИ. Зарегистрированные случаи обычно относятся к пациентам, получившим несколько курсов лечения РАИ. Следует помнить, что эта вероятность ничтожно мала по сравнению с риском развития рака щитовидной железы. |
Подготовка к лечению радиоактивным йодом
Терапия радиоактивным йодом — эффективный метод лечения рака щитовидной железы. Чтобы повысить эффективность этого лечения, пациент должен быть правильно подготовлен перед процедурой.
Подготовка пациента
Перед началом лечения радиоактивным йодом изучается история болезни пациента, связанная с щитовидной железой, заключения хирургов/патологов и предыдущие снимки, предыдущие дозы лечения радиоактивным йодом, а также проводится физический осмотр. Кроме того, проводятся следующие анализы крови
Функциональные тесты щитовидной железы (например, ТТГ, Т3, T4)
Тиреоглобулин (Tg)
Анти-Tg
Сывороточный кальций, кальцитонин
Полный анализ крови
Почечный профиль (например, мочевина, креатинин).
Бета-ХГЧ должен быть выполнен у всех женщин детородного возраста для исключения беременности.
Прекращение приема гормонов щитовидной железы
Высокий уровень TSH в крови очень важен для того, чтобы лечение радиоактивным йодом дало максимальный эффект. TSH увеличивает поглощение радиоактивного йода как в здоровой ткани щитовидной железы, так и в клетках рака щитовидной железы. Существует несколько способов повысить уровень этого гормона перед лечением радиоактивным йодом:
Прекращение приема гормонов щитовидной железы: Если перед абляцией/лечением радиоактивным йодом планируется прекратить прием гормонов щитовидной железы, прием гормонов LT4 (Левотирон, Тефор, Эутирокс, Битирон) должен быть прекращен как минимум на 4 недели, а прием гормонов LT3 (Тиромель) — как минимум на 2 недели. У пациентов, принимающих LT4, LT3 можно использовать в первые две недели. Целевой уровень TSH составляет >30 мМЕ/л, и TSH должен быть измерен перед введением радиоактивного йода.
Использование рекомбинантного ТТГ:
Альтернатива отмене тиреоидных гормонов, rhTSH (Thyrogen) назначается путем внутримышечной инъекции в ягодичную мышцу в двух дозах с интервалом в 24 часа. Радиоактивный йод вводится перорально через 24 часа после последней инъекции rhTSH. В тех случаях, когда вводится рекомбинантный TSH, диагностическое измерение тиреоглобулина (Tg) в сыворотке крови должно быть проведено через 72 часа после последней инъекции rhTSH. У пациентов с почечной недостаточностью доза РТШ может быть снижена на 50% или более.
Еда и напитки
До и после лечения следует ограничить потребление йодсодержащих продуктов и лекарств, так как это может снизить эффективность лечения радиоактивным йодом. К таким продуктам и лекарствам относятся следующие:
Морепродукты (рыба, креветки, устрицы, мидии и т.д.)
Йодированная соль
Йодированные витаминные и минеральные добавки
Некоторые лекарства (например, амиодарон, амоксициллин, амоксициллин-клавуланат, хлорамфеникол, метамизол, йодированные контрастные вещества).
После лечения
После лечения радиоактивным йодом пациент должен быть изолирован на несколько дней, чтобы предотвратить выделение радиоактивного йода. В течение этого времени пациенту необходимо обратить внимание на следующее:
Избегать тесного контакта с другими людьми
Тщательно мыть руки и область гениталий после посещения туалета
Не пользоваться туалетом и ванной вместе с другими людьми
Избегать тесного контакта с домашними животными.
Диета с низким содержанием йода
Перед началом лечения радиоактивным йодом необходимо соблюдать диету. Эта диета состоит из программы с низким содержанием йода, которая начинается за 2 недели до начала лечения и продолжается в течение 1-2 дней после него. Эта диета применяется для усиления положительного воздействия лечения радиоактивным йодом на организм пациента.
Препараты, подавляющие поглощение радиоактивного йода:
| Лекарственные средства | Рекомендуемое время отключения |
|---|---|
| Тионамидные препараты (например, пропилтиоурацил, метимазол, карбимазол) | 3 дня |
| Мультивитамины, содержащие йод | 7-10 дней |
| Для натуральных/синтетических гормонов щитовидной железы — трийодтиронин (LT3, Тиромель) | 10-14 дней |
| Для натуральных/синтетических гормонов щитовидной железы, тироксина (LT4, Левотирон, Тефор, Эутирокс, Битирон) | 3-4 недель |
| Ламинария, агар, каррагинан, раствор Люголя | 2-3 недель, зависит от дозы йода |
| Насыщенный раствор йодида калия | 2-3 недель |
| Йод для местного применения (например, для подготовки кожи к хирургическим операциям) | 2-3 недель |
| Внутривенное рентгенографическое контрастное вещество, водорастворимое | 6-8 недель |
| Внутривенное рентгенографическое контрастное вещество, жирорастворимое | 1-6 месяцев |
| Амиодарон | 3-6 месяцев или больше |
| Краска для волос | 8 недель |
Продукты, которые запрещены к употреблению, поскольку содержат большое количество йода
| Продукты | Пример/опредление |
|---|---|
| Йодированная соль | |
| Молочные продукты | Молоко, мороженое, сыр, йогурт |
| Желток | Не яичные белки или заменители яиц |
| Морепродукты | Ракообразные и рыба, кроме тунца |
| Индейка и печень | |
| Морские водоросли и продукты из морских водорослей | Каррагинан и альгинат |
| Молочный шоколад | |
| Мультивитамины, содержащие йод | |
| Продукты, содержащие красный пищевой краситель (E127, эритрозин) (например, фармацевтические красители, газированные напитки) | |
| Зерна | Во время каждого приема пищи можно брать только небольшие порции (например, четверть тарелки). |
Можно есть эти продукты:
- Свежие фрукты и овощи
- Несоленый арахис/фундук и лесные орехи/арахисовое масло
- Яичный белок
- Свежее мясо
- Крупы/зерновые продукты с низким содержанием йода (не более 4 порций в день)
- Макаронные изделия с высоким содержанием йода
- Сахар
- Желе
- Джем
- Бал
- Черный перец
- Свежие или сушеные травы и специи
- Все растительные масла (включая соевое масло)
- Газировка (без красного красителя (E127))
- Кола, диетическая кола
- Кофе (растворимый/нерастворимый)
- Чай (растворимый/нерастворимый)
- Лимонад
- Фруктовые соки
Как проводится лечение радиоактивным йодом?
Перед применением радиоактивного йода необходимо полностью прекратить прием пищи и воды на 4-6 часов. После этого в течение 2 часов следует продолжать прием радиоактивного йода.
Если рассматривается вопрос о профилактическом приеме пероральных противорвотных средств, целесообразно назначить их до начала лечения.
Планируемая для лечения доза радиоактивного йода находится в жидкой или капсулированной форме и принимается перорально в специальном процедурном кабинете.
Продолжительность госпитализации варьируется в зависимости от введенной дозы и параметров пациента. Обычно она составляет от 3 дней до 1 недели.
Через 3-7 дней после окончания лечения проводится сцинтиграфия/ОФЭКТ/КТ всего тела с радиоактивным йодом для целей стадирования.
При выборе дозы принимается во внимание оценка риска рецидива рака или смертности
Рекомендуемые дозы радиоактивного йода для различных клинических состояний
Рекомендуемые дозы радиоактивного йода для различных клинических состояний.
Дозы радиоактивного йода
Дозы, используемые для лечения радиоактивным йодом, зависят от клинического состояния пациента. В целом рекомендуются следующие дозы:
Для разрушения послеоперационной остаточной ткани щитовидной железы: 131I 100-150 мКи
Для лечения рецидивирующего или метастатического рака щитовидной железы: 131I 300-500 мКи
У пациентов с высоким уровнем тиреоглобулина: 131I 600-1000 мКи
Функции почек
Пациентам с нормальной функцией почек рекомендуется ежедневное употребление 2,5-3 л жидкости (за исключением молока) и частое мочеиспускание в течение 1 недели после приема радиоактивного йода. Это поможет минимизировать дозу облучения мочевого пузыря и слюнных желез.
Движения кишечника
Для минимизации дозы облучения, получаемой толстым кишечником, необходимо испражняться не реже одного раза в день. В случае запора можно использовать мягкие слабительные средства.
Стационарное лечение
Пациенты с дозой радиоактивного йода свыше 100 мКи госпитализируются для обеспечения радиационной защиты.
Критерии выписки
Для пациентов, получающих лечение радиоактивным йодом амбулаторно или стационарно, перед выпиской необходимо соблюдать определенные меры предосторожности. Пациенты, получающие такое лечение, могут быть выписаны после того, как уровень активности в их организме станет ниже предельных значений, установленных законодательством Управления по атомной энергии Турции (TAEK).
Контрацепция
Пациенты женского и мужского пола должны использовать эффективные методы контрацепции со своими партнерами в течение как минимум 6 месяцев после лечения радиоактивным йодом и не должны беременеть.